社会医疗保险参保方式范文篇1
依照此意见，大病医保不再由政府医保经办部门经办，而由各地政府从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例，作为大病保险资金，向商业保险机构购买保险。大病保险是在基本医疗保险已经报销的基础上超出的部分，只要是合规的支出，再报销至少50%。
目前，以商业保险机构承办大病保险的“湛江模式”、“洛阳模式”、“太仓模式”等已形成星星之火，有望在利好政策的推动下形成燎原之势。
大病医保将由商保经办
国家医疗保险的结构大体分成两个部分：一部分是职工的医疗保险；一部分是城乡居民的医疗保险。
职工的医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的模式，单位和个人都要交费。由于实行的是与工资基数相联系的比例交费方式，当工资增长时个人交费也在增加。城乡居民的医疗保险包括城镇居民医疗保险和新农合。城乡居民参加基本医疗保险实行的个人交费，筹资来源包括两部分，政府补贴和个人交费相结合，与职工医保不同，它采取定额交费的方式。
在制订大病医保政策过程中，国务院医改办等部门在全国选取了1亿人群的样本，从经济发展水平差异和医疗费用差异等多方面因素进行分析、统计，测算出大病发生的概率在2‰～4‰，按照城镇居民和新农合参保人数测算，全国需要大病医保的人数为200万～400万人。商业保险公司经办大病医保，保险公司可以借助比较好的控制手段和服务网络，对异地的医疗行为进行监控，实现全国联网核赔支付医疗费用。
由于试点的地方政府负责大病保险“减亏”，参与试点的保险公司可实现保本微利。由于大病保险不是纯商业保险产品，而是政府引导推行的准公共产品，保障责任由政府和保险公司双方共同承担，因此风险十分有限。
在大病保险合同中将会有保本微利的约定，如果项目盈利，要返还给政府作为下一年大病保险的风险储备金，但相应地，如果发生亏损，政府将参与解决减亏。分两种情况，由于正常经营导致项目亏损，政府参与解决，将具体视合同而定；由于政策、突发事件问题导致项目亏损，政府会进行弥补。
两种模式
根据该指导意见，要求承办大病保险的商业保险机构具备经营健康保险专项业务5年以上，具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，配备医学等专业背景的专职服务人员，能够实现大病保险业务单独核算等多个硬性条件。
商保机构参与基本社会医疗保险主要有两种形式。一种形式是为基本社会医疗保险提供管理服务，包括筹资、基金管理（涉及补偿方案设计）和对受益人的补偿等，这种服务不仅仅是理赔，还有大量的对医疗服务机构的日常监管事务。另一种形式是提供补充商业医疗保险。指导意见中提出的用基本社会医疗保险基金购买大病医疗保险的方式，就是第二种形式的一种具体表现。
目前大病保险也主要有两种类型，一种为委托经办型，以洛阳模式为例，保险公司经办基本医疗保险，从中收取管理费，但不参与保障责任；另一种为风险保障型，以太仓模式为例，保险公司参与大病保险的保障责任以及经办。目前采取的大方向基本脱胎于太仓模式，将来基本医疗保险领域也逐步交由保险公司经办，很可能是大势所趋。医保由商业保险经办的潜在好处是，在经办补充保险的同时顺势把基本医疗保险的经办接过来，其实成本增加不了多少，但是效益增加了。政府以后只是负责医保的监管，最终实现管办分开。
按照政府的定价，商保参与大病保险项目的收益率控制在3%～5%的水平。以太仓模式为例，完整保险年度后，太仓大病保险项目实现保费收入2037.2万元，扣除赔款支出与各项成本支出后，项目结余率约为5%，实现了“保本微利”的目标。
如何做商保配置
在新医保条件下，对强化商保配置提出以下建议供参考。
购买固定金额的大病保险，非社保类医疗费用由保险公司承保如果在现行的医疗保险基础上增加大病保险，采用的是基本医疗保险报销基础后，合规的支出再报销50%的新规，大病保险有些药及医疗设备的使用可能并不符合“合规”的范畴。用基本社会医疗保险基金购买大病保险，全体社会医保参保人购买，商业保险公司核定的保费应远远低于普通的商业重大疾病保险。因此，每年花几十元购买20万元的重疾险，如发生重大疾病直接由保险公司核赔，用于自费用药及超出的诊疗费、护理费等支出。
社保身故抚恤金可参保商业保险社保体系的身故抚恤金额度低，对家庭的抚养和赡养责任欠缺，可统筹参加商业人寿保险，如统一投保10万元寿险，发生不测时由保险公司核赔。
参加综合医疗保险的可参保门诊费用商业保险以深圳市为例，综合医疗保险的参保人有个人账户可用于门诊支出，个人账户目前只能用于支付社保用药，建议企业交纳纳入个人账户的部分用于非社保用药门诊费用的支出，个人交纳部分用于社保用药的门诊费用的支出。商业保险投保一份门诊费用，个人账户不足时，参照社保医疗规定，医疗保险年度内自付费用超过市上年度在岗职工年平均工资的5%以内的，在自付费用阶段，商业医疗保险参照社保比例报销30%～50%，其余由个人自行支付；自付费用超过上年工资5%后，商业保险的年度门诊费用超出部分的核赔比例按30%～50%的比例进行核赔，但只核赔非社保用药部分，社保用药按社保医疗保险的规定执行。
社会医疗保险参保方式范文篇2
关键词：商业保险；社会医疗保险；运行机制
商业保险机构参与社会医疗保险管理是社会保障制度健全发展的科学安排，在两者合作过程中应坚持政府主导，明确权责，分工合理，保障医保业务规范运作，确保各项医保工作持续健康发展。并在实践中不断完善服务质量，提高医保工作效率，加大医疗服务及医保经费的使用监管工作，促进参保者医疗待遇得到全面提升并得以及时的补偿，确保参保者的医疗保障权益的实现。辽宁省2014年1月起实施大病医疗保险业务，全面开启了商业保险公司参与社会医疗保险工作的新局面。基于辽宁省医保工作现状及未来医保发展的趋势，商业保险公司参与社会医疗保险管理应在保证基金安全运行和有效监管的前提下，运用合理高效的运行机制，确保两者的和谐健康发展，本文就从商业保险公司参与社会医疗保险管理的业务工作展开，分析商业保险机构管理社会医保的运行机制。
1商业保险公司参与社会医疗保险机构的权责分工
保险公司与社会医疗保险机构合作过程中，政府与保险公司应明确各自的责任与分工，在医保体制管理中政府其主导作用，政府的主要职能是医保制度的建立与规划，在政策，法律法规层面上总体规划社会医保的总体要求及制度安排，并制定商业保险公司经办社会医疗保险的准入标准，在政策上扶持管理社会医保的商业保险公司发展，在业务上协助商业保险公司完善医疗保险管理工作并监督其实施效果，引导医疗保险工作的持续健康发展。保险公司在参与社会医疗保险管理中应本着保本微利的原则经营社会医保。实务中负责医保的具体业务操作。制定业务操作流程及实施细则，负责建立参保人档案，保费的收取及医保待遇的支付，负责根据每年医保收支状况反馈医保基金的使用情况，以使政府部门及时调控医保资金的筹资标准，负责监督医疗服务机构使用医保经费的合理性，提高医保基金的有效利用率。
2完善招标准入标准，规范招标工作
根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》辽宁省各市积极利用市场机制和保险公司的专业优势通过招标方式向保险公司购买大病保险和委托经办基本医疗保险业务，为确保专业能力强的保险公司参与社会医疗保险的管理与经营，在招标选择保险公司的过程中，政府作为主导力量应积极作为，向有意参选保险公司提供参保人数，筹资水平，风险发生率，赔付率等真实的数据资料，以利于保险公司在费率厘定，起付标准，赔付限额和风险的分担等方面有客观的数理基础为参考。确保保险公司经营社会医疗保险的风险在可控制范围。其次招标工作全程清晰透明，应坚持使公民的医保权益最大化原则，以民生为导向，严格制定招标标准，加强对招标中介机构的监管，确保专业实力强，资源优势明显的保险公司经营社会医疗保险。作为竞标一方的保险公司应积极与政府部门沟通信息，掌握标的的风险状况，获得真实可靠的数据资料，科学预测担负的风险责任。其次可与政府部门谈判争取扩大经营保险业务的范围，比如可将职工的生育险与工伤险的服务项目同大病医疗险业务打包招标，这样既有利于保险公司规模效益的实现，又有利于保险公司为创新产品积累经验并可以拓展保险公司的客户资源，促进公司相关业务开展，多方共进与社会医疗保险业务共担风险。
3保险公司经办社会医疗保险管理流程的优化
3.1业务操作
保险公司经营社会医疗保险业务应与社保机构联网共享数据信息，形式上可采取合署办公共同完成公民的医保管理工作，但应确保信息的封闭性，以保护参保人的个人隐私。同时保险公司还应建立相关的数据服务平台及计算机管理软件的开发保障信息的衔接与即时转换，可与定点医疗机构建立一站式的网上即时结算服务系统，建立异地结算平台，方便参保人及时得到医疗保险报销。
3.2风险的管控
风险管控是保险公司能否持续性经办社会医疗保险的重要保障技术，保险公司应建立对医疗机构的监督管理制度及可行性措施，严格控制不合理医疗费用支出，在所经办的社会医疗保险基金方面应与社会医疗保险机构协商建立风险的比例分摊机制与费率联动调整机制，确保保险公司在可控制风险范围内经办社会医保业务。
3.3研发相关延伸与补充产品
由于社会医疗保险建立的特点是广覆盖，低水平，医疗保险的缴费标准较低，因此商业保险公司经营社会医疗保险获得的利润较低，保险公司除了与政府部门协商获得更大范围的保险业务管理和政策支持外，还应该积极运用经营管理社会医保时积累的丰富经验，掌握疾病的风险状况，熟悉社保的保障范围，保障程度及参保者与医疗服务供给者的相关信息，保险公司通过这些数据资料能更准确的测算健康险及重疾险的费率，研发基本医疗保险的衔接或补充产品，创新公司的健康险及重疾险产品，如住院补偿医疗保险，门诊保险，住院津贴保险，护理保险及重大疾病保险。充分开发多样性的产品，在险种，保障范围，保障额度等方面满足客户对医疗保险的多层次需求。
3.4保险公司参与社会医疗保险管理的绩效评估指标建立
保险公司参与经办社会医疗保险业务管理的效果影响社会医疗保险的发展前景，为使保险公司在参与社会医疗保险的竞争机制中稳定运行，应通过建立科学合理的绩效评估指标予以考核，评估指标的建立应与社会医疗保险体系保持统一的参照口径，同时评估指标应具有易操作性，便于计算，并有参考价值。基于以上要求，我们把保险公司管理社会医疗保险的效率提升、医疗保险的风险管控与服务质量的提高作为三类一级指标。
（1）效率的提升指标下设子项目考核指标包括居民的医疗保险费用增长速度，速度下降说明效率提升；医疗保险报销比例，报销比例提高说明效率提升；医疗保险的人均管理费用，通过投入与产出的比值进行考核。
（2）风险管控指标下可分别从患者的同类病人均住院费用变动以及保险公司支付保额/保险费的比值趋向均衡来衡量，若比值趋于1则说明支付总保额与收入总保费基本平衡，符合商业保险公司经营社会医疗保险的保本微利原则。
（3）服务质量指标的考核主要通过调查参保人员的满意度评价来进行。对于考核分值高应予以基金或政策奖励，以激励商业保险公司更好完成社会医疗保险管理工作。
参考文献
[1]陆琪.商业保险公司受托经办社会医疗保险的运行机制研究[D].成都：西南财经大学.
社会医疗保险参保方式范文篇3
关键词：医保改革；医疗费用控制；总额预付
1研究概况
近年来国内对医疗保险费用增长的原因分析很多，总结起来大概有那么几点：①政府投入减少，医院医生诱导导致医疗费用上涨。②道德风险导致医疗保险费用快速增长，医生的道德风险主要有开大处方、分解住院、过度检查。③医疗技术水平的进步对医疗保险费用的上涨有很大的推动作用，医疗技术的使用增加了医疗费用支出。④人口老龄化导致医疗保险费用增长，随着人口年龄增长，患病概率增大，医疗费用也随之增加。⑤医疗保险费用过快增长的原因是医疗保险经办机构信息系统建设滞后。总得来说医疗机构市场化导致医护人员群体商业化，从而导致医疗费用的不断上涨。德国作为社会保险制度比较完善的国家，医疗保险相关制度在控制医疗保险费用过快增长的过程中发挥了重要作用，各个国家的国情不尽相同，但他国制度制定的合理性对我们也有一定的借鉴作用。
2德国医疗保险费用控制方式
德国是世界上较早建立医疗保险制度的国家之一，是医疗保险模式的典型代表，颁布了《疾病保险法》。德国医疗保险基金来源于国家、雇主和雇员的医疗保险缴费。参保人员的医疗待遇都是平等的，缴费多少跟本人的收入有关，另外，收入在规定数额以下的参保人的家庭成员也可以享受医疗待遇。德国医疗保险药品费用增长比较缓慢，药品费用支出占医疗保险费用支出的比例比较合理，德国在控制医疗费用上涨方面采取了一系列措施。
2.1门诊、住院分开核算制度参保患者住院需要得到门诊医生的同意，否则患者住院期间的医疗费用不予报销。门诊和住院医疗采取了不同的支付方式，门诊医疗费用是通过总额预付制下按项目付费的方式来支付的，超出总额预算的医疗费用，由医院承担，住院医疗费用是通过总额预付制下按平均床日付费与按病种付费相结合来支付的。
2.2实行参考定价制度参考定价制度是德国为控制药品费用增长建立的主要制度，德国《社会法典》第五部第三十五条规定：根据药品的化学成分、治疗效果等将药品分为三个类别，每一类又有若干个组，当参保患者选择价格高于参考价格时，超出价格部分的费用由参保患者自己承担，这一规定将促使参保患者倾向于选择价格低于参考价格的药品。参考定价制度同时促使了药品生产企业降低药品生产成本。
2.3实行医药分开制度德国的医院里面没有设立药房，患者到医院开处方后可以拿着处方到任何一家药店购买药品。德国卫生部有规定，医生不得建议患者去某个药店购买药品，或暗示患者购买某个品牌厂家的药品。这消除了医生开大处方、开昂贵药品的动机，切断了医生、医院与药品生产商之间的经济利益联系。
2.4医疗保险费用分担机制德国通过增加患者医疗费用的自付比例来防止道德风险的发生，而在一年内没有发生医疗费用的参保人可以获得医疗保险机构返还一定的保险费。德国医疗保险费用分担机制也规定了医生的责任，对药品的负担比例有严格的规定，对超出预算额度的药品费用，从医生的工资中扣除。
2.5第三方控制机制德国将医疗保险经办机构作为第三方，引入了第三方购买机制。参保人可以选择自己满意的医疗保险经办机构作为自己的人，而且在一定时期内可以更换，重新选择医疗服务的人。医疗保险经办机构将医疗服务的内容、药品等医疗费用的支付方式、医疗行为监管、医疗服务的价格与医疗服务机构进行协商，为参保人购买价格低、品质高的医疗服务。
3德国医疗保险费用控制对我国的启示
3.1控制药品费用对控制医疗费用增长十分重要德国对药品实行参考定价制度和医药分开机制，切断了医疗机构与药品生产经营者的利益联系以及药品销售与医生收入的联系，在医院里主要是价廉质优的药品，药品费用占医疗费用的比例得到了有效的控制。我国应该实行医药分开，取消药品加成机制，增加政府财政投入来弥补医疗机构的收入。我们应借鉴德国的参考定价的经验，药品价格由政府直接控制，根据同类药品的平均价格制定参考价格。
3.2加强第三方控制医疗费用的意识德国在医疗保险经办机构之间引入了竞争机制，参保人可以自由选择自己满意的医疗保险经办机构为自己服务，这样可以加强医疗保险经办机构之间的竞争使得医疗费用得到控制。我国医疗保险经办机构都属于政府部门处于垄断地位，结合我国国情，在市级统筹区建立医疗保险经办机构的竞争机制，参保人员在市级统筹区以内可以自由选择自己满意的医疗保险经办机构作为自己购买医疗保险的人，在一定时间内可以更换人。通过医疗保险经办机构的市场竞争来控制医疗费用的上涨问题。
3.3取合理的医疗保险费用支付方式德国实施的是比较合理的医疗保险费支付方式，而我国大部分地区实行的是后付制的支付方式，所以医疗保险费用没有得到有效的控制。由于我们实行的是第三方付费，患者在医院看病，患者先行垫付然后在拿到相关部门报销，医院和患者对医疗费用没有控制的意识，所以我们要通过选择合理的支付方式。为避免单个支付方式的弊端，我们应该综合运用多种支付方式，以某种支付方式为主，其他支付方式为辅。
3.4门诊、住院分开核算制度门诊住院分开管理，门诊医生严格把关，实行严格的住院准入制度，否则患者住院期间的医疗费用不予报销。门诊和住院治疗采取不同的支付方式，门诊治疗费用通过总额预付制下按项目付费的方式来支付的，超出总额预算的医疗费用，由医疗机构承担，住院医疗费用是通过总额预付制下按平均床日付费与按病种付费相结合来支付的。对一段时期内没有发生医疗费用的参保人或者发生费用较低的参保人员返还一定的保险费的金额。
我国医疗保险费用控制作为社会保险制度改革的重要一环，是医疗保险制度正常运营的保证，控制医疗保险费用的不合理上涨，不仅可以减少医疗保险基金的支出，缓解"看病贵"的社会问题，还可以为社会医疗保险制度的可持续发展提供经济来源。我国目前的医疗保险费用控制机制并不完善，因此有必要借鉴他国的实践经验再结合我国的实际情况，构建医疗保险费用控制的长效机制。
参考文献：
[1]林俊荣：基本医疗保险中的道德风险及其控制[J].辽宁工程技术大学学报，2006，（7）.
[2]王锦锦：论社会医疗保险中的道德风险及其制度消解[J].人口与经济，2007，（3）.
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